¿Funcionan las plantillas en realidad?

ortesisHoy me permitiré traducir un artículo para el debate que he considerado muy interesante y que trata acerca de si funcionan las plantillas o no, especialmente en el tratamiento de lesiones deportivas. Tenéis el artículo original en inglés aquí.

Muchos de vosotros habréis visto los anuncios de escáner computarizado del Dr. Scholl [NdT: en España lo ha hecho Decathlon, por ejemplo] que evalúa tu pie y te dice el tipo de zapato que debes comprar. O puedes haber oído a otros decir “tienes que llevar zapatos con soportes para el arco”. ¿Es esto cierto? En mi reciente artículo para el periódico Podiatry Today, analizo muchos de los estudios que no son concluyentes con respecto al beneficio real de la utilización de una plantilla ortopédica. En otras palabras, la colocación de estos dispositivos en tus zapatos para superar una lesión no es nada más que tratar de matar moscas a cañonazos. Es posible que funcione o puede que no.

Nuestra profesión tiene que tener la mente abierta en cuanto al calzado y al tratamiento de las lesiones de los corredores. La gente no cambia lo que están haciendo a menos que tengan una razón para cambiar. Sigo viendo a corredores que no responden a plantillas ni al calzado de control de estabilidad en mi práctica clínica así que he decidido hacer un cambio, un cambio que está funcionando a otros podólogos y a mí mismo. Por supuesto, no hay una preponderancia de evidencia para apoyar este cambio, pero hay estudios emergentes que apoyan mi idea sobre el uso de los “zapatos minimalistas“. He citado estos estudios en el pasado y seguiré haciéndolo. Aunque la literatura sobre ortopedia es concluyente sobre su eficacia, no seré tan abyecto en mi enfoque. Todavía siento que hay una falta de claridad y consenso en la literatura para apoyar el uso de órtesis.

¿Pueden funcionar las órtesis? Por supuesto. ¿Cómo y qué es exactamente lo que hacen? Es muy difícil de demostrar dada la variabilidad de la propia forma, patrón de entrenamiento, biomecánica, peso corporal, intensidad del entrenamiento y tipo de superficie que las órtesis puedan tratar una lesión, pero este es un enfoque muy casual. Creo que son una muleta para tratar el problema de fondo, que puede ser el uso excesivo, la falta de forma, la debilidad de la musculatura o patrones de entrenamiento inadecuados.

Yo uso ortesis en mi práctica, aunque en raras ocasiones. He descubierto que al pasar más tiempo educando a mis pacientes en los patrones adecuados de entrenamiento, la forma, pisada, consistencia de la superficie, el fortalecimiento y el agarre de las zapatillas, puedo marcar más la diferencia en la mejora de su lesión. Puede ser más lento y difícil, pero es muy gratificante. No animo a los pacientes a dejar de usar plantillas si funcionan para ellos. De todas formas, es muy raro en mi práctica clínica, ya que la mayoría de los pacientes que veo han fracasado con este tipo de terapias. Lo mismo se aplica al calzado de running tradicional. Muchos de los corredores que entreno utilizan zapatillas de running tradicionales (sí, incluso ASICS) y no les persuado para que cambien si les está funcionando.

Me encanta correr, la podología y marcar una diferencia en las vidas de las personas. Estoy tratando de cambiar la forma de ver de los pies en nuestra sociedad. Vivimos en una sociedad que tiene el estigma de que tenemos que aguantar y amortiguar nuestros pies, lo cual todavía no ha sido demostrado. El calzado ha evolucionado sin ninguna base de evidencia de por qué se debe elevar el talón, entre muchas otras características. Animo a todos a tener la mente abierta y considerar mi enfoque. Ciertamente me he inclinado más sobre la ortopedia y el calzado minimalista como resultado de haber sido cuestionado por mis colegas. Gracias por estimular mi interés y animarme a leer más.

Revisión de la investigación sobre ortesis

En lo que respecta a proporcionar referencias que permitan reforzar mis opiniones, lo he hecho en el pasado. Recuerda, que estoy pidiendo un cambio de paradigma. Hemos publicado mucho sobre el nuevo tratamiento enfocado a las lesiones en el running, así como el dolor en el pie y las piernas del día a día.

Sin embargo, hay literatura, tanto del pasado como actual, para apoyar mis opiniones. Richter y sus colegas realizaron un meta-análisis de 23 ensayos controlados aleatorios sobre el uso de plantillas en condiciones de sobre uso de los miembros inferiores (1). Los autores observaron que la evidencia soporta el uso de ortesis para prevenir un primer episodio de las condiciones de uso excesivo de las extremidades inferiores, pero su meta-análisis no encontró diferencias entre las plantillas prefabricadas y las adaptadas. Los autores del estudio observaron que “la evidencia es insuficiente para recomendar plantillas (a medida o prefabricadas) para el tratamiento de las condiciones de uso excesivo de las extremidades inferiores”.

Al analizar la eficacia de los aparatos ortopédicos en el tratamiento de la artrosis de rodilla y de cadera en 2008, Gelis y colegas encontraron que “no hay ninguna evidencia de un impacto estructural o funcional en la osteoartritis (Grado B)” (2). Los autores también observaron que “no hay ninguna indicación validada para la prescripción de aparatos ortopédicos en el tratamiento de la OA de rodilla o de cadera”.

Incluso hemos visto autores desafiar las teorías de Root. McPoil y Cornwall encontraron que, contrariamente a la teoría publicada de Root, la posición “neutral” del retropié para el típico patrón de movimiento del retropié durante el ciclo de la marcha era la postura del pie relajado (resting standing foot posture) en lugar de la articulación posición neutral de la subastragalina (3). McPoil y Hunt también expresaron sus dudas acerca de las teorías de Root sobre la evaluación y el tratamiento, y sugirieron un “modelo de estrés de tejidos” alternativo para la evaluación y gestión de los problemas del pie (4).

Mientras Jarvis y sus colegas observaron la importancia de la evaluación biomecánica estática del pie, la pierna y las extremidades inferiores, encontraron que los exámenes médicos claves que se utilizan para evaluar la función dinámica del pie y determinar la prescripción de órtesis son “poco fiables” (5).

Otras percepción de la literatura

Varios estudios que muestran los efectos beneficiosos de las ortesis eran subjetivos, en forma de encuestas enviadas a pacientes (6-8).

Gross y sus colaboradores examinaron a 15 personas con fascitis plantar y descubrieron que podían caminar 100 metros con menos dolor con el uso de plantillas (9). Este no fue un seguimiento a largo plazo y de hecho, quién más tiempo había llevado las plantillas antes de la prueba sólo las llevaba 17 días. Los autores del estudio concluyen que “las órtesis semirígidas a medida pueden reducir significativamente el dolor” durante la marcha, pero los resultados fueron también subjetivos, ya que se basaban en que los pacientes calificaran su dolor con la escala visual analógica y que completaran un cuestionario.

En una revisión retrospectiva, Saxena y Haddad observaron 102 pacientes con síndrome de dolor patelofemoral que llevaba órtesis y utilizaban otros variadas modalidades (10). Encontraron que el 76,5% de los pacientes mejoraron en la visita de seguimiento. Aunque los autores observaron que el uso de ortesis semiflexibles fue significativo, “no podemos hacer una correlación directa sobre las plantillas dado que los médicos que los trataron utilizan varias modalidades para estos pacientes”.

Kilmartin y Wallace revisaron la literatura para evaluar las ortesis biomecánicas del pie en el tratamiento de las lesiones deportivas en las extremidades inferiores (11). En el resumen del artículo, señalan que “una revisión de la literatura indica que las ortesis biomecánicas reducirán el movimiento del retropié, pero el efecto sobre la función de la rodilla es insignificante y la importancia clínica del movimiento excesivo del retropié aún no se ha demostrado”.

Shih y sus colegas analizaron a 24 corredores con pronación del pie y dolor en la rodilla que tuvieron alivio del dolor con una ortesis de cuña medial, mientras corrían en una cinta 60 minutos (12). El seguimiento fue a las dos semanas por lo que se hace difícil establecer cualquier conclusión a largo plazo en este estudio.

En un estudio de cohorte-controlado, Ferrari examinó la eficacia de la ortesis en el tratamiento de bursitis trocantérea (13). Se observó una mejora del 90% en los pacientes que recibieron aparatos ortopédicos y una inyección de corticosteroides a la bursa trocantérica con guía fluoroscópica en comparación con una mejora del 40% en los pacientes que tenían la inyección sólo durante un periodo de cuatro meses. Esencialmente, este estudio sugiere que la colocación de un dispositivo rígido en el calzado puede facilitar el alivio del dolor para las personas con dolor en la cadera. ¿Cómo?

En un ensayo de 2011 aleatorizado y controlado con 400 aprendices militares, Franklyn-Miller y sus colegas demostraron una reducción de 10 veces en el síndrome de estrés medial de la tibia y una reducción de 7 veces en el síndrome compartimental crónico con el uso de ortesis (14) En general, los autores observaron una reducción del riesgo absoluto de 0,49 con el uso de la ortesis. Sin embargo, no estaba claro desde el estudio de cómo las ortesis estaban impidiendo lesiones y que estaban haciendo los dispositivos desde un punto de vista clínico.

En contraste con este estudio, hubo otro estudio publicado en 2011 por Mattila y sus colegas, que observan el papel de las plantillas ortopédicas para prevenir las lesiones por sobreuso de las extremidades inferiores (15). En este estudio aleatorizado, controlado con 228 pacientes, encontraron que el “uso de ortesis plantares no se asoció con una disminución de las lesiones por uso excesivo de miembros inferiores “.

En otro ensayo aleatorizado, controlado con 179 pacientes, Collins y colaboradores examinaron el uso de órtesis y fisioterapia para personas con síndrome de dolor patelofemoral (16). Mientras que los pacientes percibieron las ortesis plantares mejor que los insertos de planos, los investigadores no encontraron diferencias significativas en la combinación de ortesis y fisioterapia. En otras palabras, la adición de ortesis para la terapia física prescritas ya no produjo mejoras adicionales. Este estudio demostró que la terapia activa puede mejorar el dolor patelofemoral sin depender de un dispositivo ortótico permanente.

En 2011, Mills y colaboradores examinaron la eficacia a corto plazo de las ortesis en pacientes con dolor de rodilla (17). Este fue un estudio a muy corto plazo de seis semanas, con 40 pacientes que determinaron subjetivamente una mejora en los síntomas con ortesis prefabricadas en comparación con no realizar ningún tratamiento en absoluto.

Lo que la literatura revela sobre el estrés riesgo de fractura

Evaluando ambas ortesis semirrígidas y suaves en la prevención de las fracturas por estrés en los reclutas militares que llevaban “botas de infantería con suelas diseñadas como las de los zapatos de baloncesto”, Finestone y sus colegas encontraron que el 10,7% de los pacientes con ortesis blandas desarrolló fracturas por estrés, el 15.7% de los pacientes con ortesis semirrígidas desarrolladas fracturas por estrés y el 27% del grupo de control desarrollaron fracturas por estrés (18)”. Es interesante ver las altas tasas de fracturas por estrés en los tres grupos en este estudio en comparación con el promedio de incidencia observada de las fracturas por estrés que ocurre entre los corredores. Tenforde y colegas observaron una incidencia de fractura de estrés que van del 4 al 5 por ciento en los corredores adolescentes (19). Tuan y colegas observaron una tasa de incidencia de fractura de estrés entre el 4,4 y el 15,6 por ciento en atletas (20).

Los investigadores también han demostrado una reducción de 3 a 6 por ciento en el riesgo de fractura por sobrecarga, acortando la zancada (21). El acortamiento de la zancada se asocia con los zapatos minimalistas, que probaron reducir el impacto en un reciente estudio (22).

En Conclusión

Los estudios que mencioné anteriormente no son una representación selectiva de artículos para apoyar a mis opiniones. Mis opiniones se basan en algunos de los artículos e investigaciones proporcionada por Kevin Kirby, DPM, en respuesta a mi último artículo en el blog, así como la investigación y la literatura que he leído y continúo leyendo.

En resumen, mi opinión sobre el uso de órtesis plantares para el tratamiento de los corredores se basa en la falta de pruebas definitivas en cuanto a su función exacta. Esto me lleva a tener la mente abierta en mi acercamiento al tratamiento de las lesiones por correr. Hay una gran cantidad de variación en los factores que pueden contribuir a las lesiones de running y de los estudios antes mencionados parecen plantear más preguntas que respuestas sobre la intervención ortopédica.

Tenemos que avanzar colectivamente con un pensamiento progresista y cuestionar las teorías nuevas y viejas. Mis opiniones se basan en la literatura actual y pasada, y no están sesgadas por ninguna empresa de calzado, en concreto Vibram EE.UU..

En cuanto a mi supuesto motivo oculto de favorecer a las zapatillas FiveFingers Vibram (Vibram EE.UU.), son y siguen siendo una herramienta de entrenamiento que funciona en mi caso. Teniendo la oportunidad de probar diversas  zapatillas de running, tiendo a entrenar y correr en un montón de diferentes tipos de ellas. Hace poco corrí un maratón con un par de nuevas New Balance RC5000s. Sin embargo, para ser claros, no tengo ningún interés económico en ninguna de las empresas de calzado.

Es muy desalentador ver a mis colegas menospreciar mis intentos de progresar en nuevos tratamientos para los corredores. Podemos ver que, como resultado de la popularidad de los zapatos minimalistas, así como la reducción de la altura del talón de los zapatos corrientes tradicionales, se ha producido un cambio en la industria del calzado deportivo. En mi experiencia clínica, los corredores están empezando a centrarse más en la forma que en el calzado en sí. Esto está cambiando la forma en que todos corremos y pronto cambiará la podología para bien.

Referencias

1. Richter RR, Austin TM, Reinking MF. Foot orthoses in lower limb overuse conditions: a systematic review and meta-analysis–critical appraisal and commentary. J Athl Train. 2011;46(1):103-6.

2. Gélis A, Coudeyre E, Hudry C, Pelissier J, Revel M, Rannou F. Is there an evidence-based efficacy for the use of foot orthotics in knee and hip osteoarthritis? Elaboration of French clinical practice guidelines. Joint Bone Spine. 2008;75(6):714-20.

3. McPoil T, Cornwall MW. Relationship between neutral subtalar joint position and pattern of rearfoot motion during walking. Foot Ankle Int. 1994;15(3):141-5.

4. McPoil TG, Hunt GC. Evaluation and management of foot and ankle disorders: present problems and future directions. J Orthop Sports Phys Ther. 1995;21(6):381-8.

5. Jarvis HL, Nester CJ, Jones RK, Williams A, Bowden PD. Inter-assessor reliability of practice based biomechanical assessment of the foot and ankle. J Foot Ankle Res. 2012 Jun 20;5:14.

6. Donatelli R, Hurlburt C, Conaway D, St. Pierre R. Biomechanical foot orthotics: A retrospective study. J Ortho Sp Phys Ther, 1988; 10(6):205-212.

7. Moraros J, Hodge W. Orthotic survey: Preliminary results. J Am Podiatr Med Assoc. 1993; 83(3):139-148.

8. Walter JH, Ng G, Stoitz JJ. A patient satisfaction survey on prescription custom-molded foot orthoses. JAPMA. 2004;94:363-367.

9. Gross MT, Byers JM, Krafft JL, et al. The impact of custom semi-rigid foot orthotics on pain and disability for individuals with plantar fasciitis. J Ortho Sports Phys Ther. 2002; 32(4):149-157.

10. Saxena A, Haddad J. The effect of foot orthoses on patellofemoral pain syndrome. J Am Podiatr Med Assoc. 2003; 9(4):264-271.

11. Kilmartin TE, Wallace WA. The scientific basis for the use of biomechanical foot orthoses in the treatment of lower limb sports injuries-a review of the literature. Br J Sports Med. 1994; 28(3):180-184.

12. Shih YF, Wen YK, Chen WY. Application of wedged foot orthosis effectively reduces pain in runners with pronated foot: A randomized clinical study. Clin Rehab. 2011; 25(10):913-923, 2011.

13. Ferrari R. A cohort-controlled trial of customized foot orthotics in trochanteric bursitis. J Prosth Orthotics, 2012;24(3):107-110.

14. Franklyn-Miller A, Wilson C, Bilzon J, McCrory P. Foot orthoses in the prevention of injury in initial military training. A randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2011; 39:30-37.

15. Mattila VM, Sillanpää PJ, Salo T, Laine HJ, Mäenpää H, Pihlajamäki H. Can orthotic insoles prevent lower limb overuse injuries? A randomized-controlled trial of 228 subjects. Scand J Med Sci Sports. 2011 Dec;21(6):804-8.

16. Collins N, Crossley K et al. Foot orthoses and physiotherapy in the treatment of patellofemoral pain syndrome: randomised clinical trial. Br J Sports Med. 2009; 43:169-171.

17. Mills K et al. A randomised control trial of short term efficacy of in-shoe foot orthoses compared with a wait and see policy for anterior knee pain and the role of foot mobility. Br J Sports Med. 2011;46:247-252.

18. Finestone A, Giladi M, Elad H, et al. Prevention of stress fractures using custom biomechanical shoe orthoses. Clin Orth Rel Research. 1999;360:182-190.

19. Tenforde AS, Sayres LC, Liz McCurdy M, Sainani KL, Fredericson M. Identifying sex-specific risk factors for stress fractures in adolescent runners. Med Sci Sports Exerc. 2013 Apr 11 (Epub ahead of print)

20. Tuan K, Wu S, Sennett B. Stress fractures in athletes: risk factors, diagnosis, and management. Orthopedics. 2004;27(6):583-91, quiz 592-3.

21. Edwards WB, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Effects of stride length and running mileage on a probalistic stress fracture model. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(12):2177-84.

22. Giandolini M, Horvais N, Farges Y, Samozino P, Morin JB. Impact reduction through long-term intervention in recreational runners: midfoot strike pattern versus low-drop/low-heel height footwear. Eur J Appl Physiol. 2013 Apr 14. (Epub ahead of print)

 

2 Comments

 Add your comment
  1. Ferran Espejo

    Genial artículo. Me ayuda a seguir adelante con mi trabajo, encontrar escritos cómo este

  2. más aburrido imposible

Leave a Comment

Your email address will not be published.

*