Historia clínica y legislación

Existe mucha desinformación acerca de lo que significa e implica la Historia Clínica. El boca a boca ha propiciado la proliferación de falsos mitos entorno a este documento legal necesario para la práctica de cualquier disciplina médica.

Legalmente, la Historía Clínica (HC en adelante) se define como “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial” (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). Algo que ya todos sabíamos, pero que es importante para ver cómo los legisladores ven la HC.

La ley referida anteriormente (Ley 41/2002) tiene un capítulo entero dedicado a la HC (capítulo V). En el Artículo 15, concretamente se establece que “la historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente“, a lo que se añade que “todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada“. Y se añade en el Artículo 16: “La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente“. Por lo tanto, la HC es obligatoria ya que es un derecho del paciente y, además, debe contener todos los datos que aseguren un conocimiento veraz y actualizado del estado del paciente. Es decir, que el falso mito que dice que no es necesario llevar un registro de las HC es absolutamente falso. Legalmente existe la obligación de realizar un seguimiento del paciente mediante registros en una HC, bien sea informatizada o bien sea manual (aunque la historia clínica informatizada ofrece muchas ventajas, entre ellas la seguridad, la flexibilidad o la velocidad en la introducción de datos).

En concreto, el punto del artículo 15 de la Ley 41/2002 establece para clínicas podológicas que la HC guarde, como mínimo, el siguiente contenido:

  • La documentación relativa a la hoja clínico estadística.
  • La anamnesis y la exploración física.
  • La evolución.
  • Las órdenes médicas.
  • La hoja de interconsulta.
  • Los informes de exploraciones complementarias.
  • La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
  • La aplicación terapéutica de enfermería.

Obviamente, si el podólogo no realiza una interconsulta no es necesaria dicha hoja.

Otro mito bastante extendido es el que hace que algunos podólogos utilicen como registro de HC una simple hoja de papel, en la que anotan los datos personales del paciente, la anamnesis y explican qué exploraciones han realizado y cual es el diagnóstico. Aunque es cierto que no sería ilegal crear y guardar HC en papel (aunque sí presenta algunas complicaciones adicionales para su almacenamiento seguro), lo que sí es ilegal es que los datos personales se encuentren junto a los datos clínicos: “El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínicoasistencial, de manera que, como regla general, quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos”. Por tanto, si tu elección es usar una HC manual en papel, para cumplir la ley debes separar los datos personales de los clínicos. Por ejemplo, puedes rellenar dos hojas, una con los datos personales y otra con los datos clínicos identificadas ambas por un número único que las vincule.

En general también es importante saber que los pacientes tienen derecho a acceder a sus HC (una copia) y que todas las HC deben conservarse durante al menos 5 años. Por supuesto, los profesionales que tengan acceso a la HC deben guardar el secreto y no acceder a no ser que dicho acceso sea imprescindible en su práctica clínica. En particular, es interesante resaltar que además de la necesidad del cumplimiento de la Ley de Protección de Datos, el podólogo debe llevar una HC adecuada puesto que “el personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección […] tiene acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones”.

Por si todo esto fuera poco, las distintas comunidades autónomas tiene la posibilidad de legislar respecto a la HC. Todo lo dicho aquí se debe utilizar como base (son los mínimos), pero es importante conocer también cuales son las disposiciones adicionales en cada autonomía. Dichas disposiciones se pueden consultar pinchando en este enlace.

Sinceramente, no conozco ninguna sanción que se le haya impuesto a una clínica podológica por algún problema relacionado con la historia clínica, pero sí que hay diversos casos que afectan a organismos públicos (por extraviar una HC o por no protegerla adecuadamente), hospitales privados (por extraviar unas pruebas diagnósticas) o clínicas privadas (por negarse a permitir a Hacienda acceder a las HC, que luego fue revocada, aunque el tribunal sentenció que Hacienda sí tiene derecho a acceder a las HC, como hemos explicado anteriormente). En concreto, la obligación de preservar las HC durante 5 años, unido al afán recaudatorio de determinados organismos públicos, hace muy peligroso tener una clínica funcionando sin utilizar algún tipo de registro de historia clínica. Además, la HC puede proteger al profesional ante una denuncia por mala praxis ya que puede objetivar el correcto diagnóstico y  tratamiento del paciente.

2 Comments

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  1. Me ha preocupado mucho esa noticia que dice que hacienda te puede pedir las historias clinicas para comprobar que se corresponden los ingresos con los pacientes a los que se han atendido, buscare mas informacion de esto y lo divulgare ya que pienso que muchos colegas no lo saben y corren serio peligro.

    Podiais dedicar un articulo a todas estas cosas que hace hacienda para tenernos supercontroladitos. dentro de nada no nos dejaran ni respirar gratis.

  2. Excelente artículo, es justo lo que estaba buscando. Muchos podólogos creen que no es necesaria la historia y este artículo desmonta completamente ese mito. GRACIAS!

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